Madame Lelica

regurgitação Aórtica (AR) é caracterizada por regurgitação de sangue da aorta para o ventrículo esquerdo (VE) durante a diástole e é atribuído a diversas anomalias congênitas e adquiridas da válvula aórtica ou da parede da raiz da aorta. AR pode ser crônica ou aguda. As características clássicas da AR crónica são conhecidas pelos médicos há quase dois séculos. Corrigan descreveu crônica AR em 1832 em seu texto “sobre a patência permanente da boca da Aorta, ou inadequação das válvulas aórticas.,”1 pacientes com AR crônico permanecem assintomáticos por muitos anos à medida que o LV se torna gradualmente aumentado; sintomas cardíacos e insuficiência cardíaca congestiva clínica, em seguida, desenvolver. Por outro lado, a AR aguda grave, se não tratada, leva a insuficiência cardíaca avançada e morte precoce. AR aguda grave pode ser difícil de reconhecer clinicamente e é muitas vezes erroneamente diagnosticada como outra condição aguda, tais como sépsis, pneumonia, ou doença cardíaca não-valvular. Endocardite infecciosa aguda ou subaguda, Dissecção aórtica e danos na válvula aórtica causados por trauma são causas conhecidas de AR aguda., Apresentamos 2 casos de acute AR (caso 1, endocardite infecciosa; caso 2, Stanford type aortic dissection), e propomos planos de gestão para cada caso (figura 1A e 1B).

exemplo 1

A 23-year-old man admitido numa unidade de cuidados intensivos com bacteremia por Staphylococcus apresentados com suaves sons do coração e um ir-e-vir murmúrio, que progrediu para uma silenciosa precordium dentro de 24 horas., Cabeceira transtorácica 2-dimensional e modo-M ecocardiograma (TTE) e transesofágica ecocardiograma (TEE) revelou válvula aórtica vegetação, AR grave, a válvula mitral encerramento e a diastólica e início sistólico de regurgitação mitral, o que é indicativo de aguda insuficiência cardíaca esquerda necessitando de suporte ventilatório e urgente a substituição da válvula aórtica e da raiz da aorta com um homoenxerto (Figura 2).a AR aguda resulta no desenvolvimento de uma síndrome distinta, cujas características fisiopatológicas diferem das da AR crónica (figuras 3A e 3B).,2 Ar aguda grave impõe uma carga de volume excessiva repentina sobre um LV despreparado que é normal em tamanho, resultando em um aumento dramático extremo na pressão diastólica LV (LVDP), que pode aproximar-se ou, na verdade, igualar a pressão aórtica diastólica. Uma vez que a pressão LV excede a pressão Auricular esquerda durante o diastol, o gradiente ventriculoatrial rápido resultante faz com que a válvula mitral se feche prematuramente antes do início do próximo sistol (figuras 2G e 3A)., O fechamento prematuro da válvula mitral é benéfico no sentido de que a alta LVDP não é transmitida para o sistema venoso pulmonar, evitando assim edema pulmonar e insuficiência cardíaca clínica esquerda. No entanto, a proteção proporcionada pelo fechamento prematuro da válvula mitral é perdida quando um aumento adicional no gradiente ventriculoatrial abre a válvula mitral no diastol tardio, levando à regurgitação mitral diastólica. A regurgitação Mitral na AR aguda pode ocorrer quer em diastole quer na sistole (quando o LVDP excede a pressão Auricular esquerda) (figura 2E, 2F e 2H)., É provável que a persistência da ventriculoatrial gradiente, como resultado da extensão do alto LVDP nível para o isovolumic contração período e o início da sístole, faz com que a válvula mitral para abrir durante este período, resultando no início sistólico de regurgitação mitral. A regurgitação Mitral é geralmente eficaz para baixar o LVDP; o átrio esquerdo serve, assim, como um reservatório para o sangue regurgitado da aorta para o LV. no entanto, a pressão Auricular esquerda pode aumentar ainda mais, levando a edema pulmonar e falha circulatória, como em nosso paciente.,

encerramento prematuro da válvula mitral está presente quando AR é aguda e grave, e é melhor demonstrado pela ecocardiografia em Modo M com electrocardiografia simultânea. O fechamento prematuro da válvula mitral é um indicador específico e sensível não invasivo de AR aguda grave, e a extensão do fechamento prematuro da válvula mitral foi correlacionada com o grau de aumento da LVDP. Normalmente, a válvula mitral não fecha até pouco tempo após o início da contração LV; O fecho do folheto ocorre 40 ms após o início do complexo QRS., Prematura de fechamento da válvula mitral é leve (grau I) quando coaptation de anterior e posterior mitral folhetos ocorre antes ou durante a inscrição inicial do QRS (ou seja, até 50 ms antes, o Q de onda, mas depois da onda P); prematura de fechamento da válvula mitral é muito acentuada (grau II) quando a válvula mitral se fecha muito prematuramente, até 200 ms antes, o Q de onda.Estes doentes, em comparação com os doentes com fecho prematuro da válvula mitral de grau I, apresentam elevações extremas na LVDP e no volume, podendo ser apenas marginalmente compensados (figura 1A).,um diagnóstico rápido e preciso de AR agudo é de grande importância, porque a cirurgia aórtica urgente ou emergente salva vidas. Estes doentes estão gravemente doentes, mas apresentam sinais clínicos de AR mínimos ou nulos. Assim, o clássico decrescendo sopro diastólico e os sinais arteriais periféricos epônimos podem estar faltando. Um sopro diastólico precoce é muitas vezes ouvido, mas, em comparação com o dos pacientes com ar crônico, o sopro é mais suave e mais curto. Isto, juntamente com a presença de um sopro sistólico curto e suave, muitas vezes resulta no desenvolvimento de um sopro suave para-e-fro., Ocasionalmente, tais murmúrios estão ausentes. Estes achados, combinados com um primeiro som cardíaco suave ou ausente (S1) ou A2 (componente aórtico do segundo som cardíaco), às vezes criam um precórdio silencioso. O S4 e o componente presistólico do sopro de Austin Flint estão ausentes, mas um pequeno componente diastólico médio do sopro de Austin Flint está frequentemente presente. Os sinais de auscultação podem ser confusos, porque é difícil distinguir a diastole da sistole. Isto porque os sons cardíacos são suaves ou ausentes, e diastole torna-se mais curto do que sistole., A válvula mitral fecha-se prematuramente e abre-se tarde, devido ao prolongamento do tempo de ejecção sistólica causado pela carga de volume e pressão do LV. isto conduz a uma inversão da relação normal entre a sistole e o diastol.como explicar as auscultações cardíacas características? Em primeiro lugar, o fechamento prematuro da válvula mitral é responsável pela suavidade ou ausência do S1 porque a válvula mitral é fechada no início do sistema LV., Um sopro diastólico precoce curto e um sopro médio-diastólico curto (terminando com um som suave prematura de fecho da válvula mitral) produzem um galope de som palpável. A porção diastólica média do sopro de Austin Flint não é afetada pelo fechamento prematuro da válvula mitral; o curto tempo de enchimento diastólico e a alta pressão Auricular esquerda são acompanhados por fluxo sanguíneo turbulento através da válvula mitral. A dinâmica do fluxo é semelhante à associada à estenose mitral. Em segundo lugar, A2 é macio por causa da destruição do tecido da válvula e diminuição do mecanismo de fecho da válvula., Em terceiro lugar, o sopro sistólico macio é atribuível ao aumento do fluxo através da válvula aórtica e/ou desenvolvimento da regurgitação mitral diastólica e da regurgitação mitral sistólica precoce.

os doentes com endocardite infecciosa estão em risco de desenvolver AR aguda e grave que pode ser detectada por TTE e TEE. A cirurgia da válvula aórtica pode ser cronometrada com referência a se o fechamento prematuro da válvula mitral é leve ou grave. A utilização de ecocardiografia permite avaliar a gravidade da AR e facilita a gestão médica e cirúrgica desses doentes., Propomos que os doentes com AR que apresentem Fecho prematuro da válvula mitral de grau II necessitem de substituição urgente da válvula aórtica. Os doentes com fecho prematuro da válvula mitral de grau II e regurgitação mitral devem ser submetidos a substituição emergente da válvula aórtica. A cirurgia nestes 2 grupos de doentes deve prosseguir independentemente do Estado de infecção e sem esperar pela conclusão da terapia antibiótica., Os doentes com fecho prematuro da válvula mitral de Grau i e que não revelem insuficiência cardíaca clínica podem ser tratados por terapêutica médica; a decisão de substituição precoce da válvula aórtica deve incluir a consideração da gravidade hemodinâmica relativa (avaliada pelo exame físico e pelos resultados do Eco-Doppler) e da gravidade e extensão da infecção (incluindo complicações intra – e extracardíacas (figura 1A).caso 2 Um homem de 59 anos apresentado ao serviço de emergência com dor no peito e nas costas e síncope., Um raio-X torácico revelou um mediastino alargado, e um diagnóstico de dissecação de Stanford tipo A foi confirmado por tomografia computadorizada do peito. A aba de dissecação originou-se ao nível da válvula aórtica e envolveu toda a a aorta torácica, incluindo a aorta ascendente, o arco aórtico, e as origens do inominado, carótida esquerda comum, e artérias subclávia esquerda. O TTE e o TEE intra-operatório revelaram AR grave, um flap de dissecação ao nível da ponta não coronária da válvula aórtica e fecho prematuro da válvula mitral (Figura 4)., A cirurgia emergente foi realizada com a substituição da raiz aórtica e da válvula aórtica pelo uso de um conduíte de válvula compósita St Jude, com reimplantação coronária (procedimento Bentall), seguido por uma recuperação sem incidentes.

Aguda tipo A dissecção aórtica é uma rara, mas catastrófico evento agudo, com uma incidência anual de 3 a 4 casos por 100 000 da população em geral no Reino Unido e nos Estados Unidos; preadmission de mortalidade é de 20%, e em regime de internamento de mortalidade é de 30%. A mortalidade em fase inicial é de 1% a 2% por hora nas primeiras horas, mas os níveis de sobrevivência melhoraram nos últimos anos., O reconhecimento clínico está agora pronto; testes de diagnóstico definitivos com o uso de TEE e/ou tomografia computadorizada torácica está disponível; e cirurgia emergente tornou-se estabelecido. AR é uma complicação importante da dissecção aórtica proximal; um sopro AR é detectado em 16% a 67% de todos esses pacientes. O TEE intra-operatório é indispensável para demonstrar o mecanismo de AR e para facilitar a escolha entre procedimentos cirúrgicos de válvula aórtica, ressuspensão ou substituição., Esses mecanismos incluem a dilatação da raiz da aorta e o anel (Figura 5A), a pressão de uma falsa luz em 1 beira causando assimétrico beira coaptation (Figura 5B), mangual de uma cúspide aórtica atribuíveis para anular suporte de ruptura (Figura 5C) e prolapso de um móvel flap intimal, através da válvula aórtica (Figura 5D).4

em resumo, os doentes com endocardite infecciosa e dissecção aórtica correm o risco de desenvolver AR aguda grave que possa ser detectada com a ajuda de TTE e / ou TEE. Estas técnicas permitem classificar a gravidade da AR e facilitar o tratamento médico e cirúrgico adequado de doentes com AR agudo (figura 1A e 1B).

divulgações

nenhuma.,

notas