Madame Lelica

Resumo

enfisema Subcutâneo (SE) é muitas vezes visto como uma seqüela do peito colocação de tubo, cirurgia cardiotorácica, trauma, pneumotórax, infecção ou neoplasia. Na maioria dos casos, a SE é auto-limitada e não requer intervenção., Raramente, o ar pode dissecar rapidamente em planos de tecido subcutâneos levando a dificuldade respiratória, desconforto do paciente e comprometimento das vias aéreas. Este é um caso de uma mulher de 75 anos que desenvolveu grande SE e falência respiratória iminente com rápida progressão do ar para o tecido subcutâneo. Em um esforço para estabilizar rapidamente o paciente, colocamos vários percutânea angiocatheters para o subfascial espaço com resolução completa em <24 h., Esta técnica foi uma excelente medida temporária e considerada superior às técnicas anteriormente descritas, envolvendo incisões “blow hole” abertas ou grandes Drenos de furos. A colocação de agulhas angiocateter para a descompressão do ar subcutâneo é um procedimento bem tolerado, facilmente acessível, de baixo custo e simples para o tratamento de SE.

INTRODUÇÃO

enfisema Subcutâneo (SE) é relativamente frequente entidade visto na unidade de cuidados intensivos, que na maioria das circunstâncias, resolve espontaneamente., No entanto, dependendo da extensão e acuidade da SE, existem situações em que a rápida progressão com o rastreio do ar subcutâneo em múltiplos planos de tecidos pode causar desconforto grave ao paciente, comprometimento das vias aéreas, tamponamento cardíaco e pneumomediastio de tensão . Acumulação maciça de ar nos espaços de tecido mais profundos ao nível da saída torácica tem a capacidade de comprimir a traqueia e grandes vasos, comprometendo gravemente as vias aéreas, retorno venoso e fluxo sanguíneo para a cabeça e pescoço ., Etiologia pode ser o resultado final de uma série de processos, incluindo: trauma contundente ou penetrante, pneumotórax, infecção, malignidade, ou como uma complicação de procedimentos cirúrgicos e, em casos raros, SE espontâneo pode ser visto . O sinal clínico mais comum da SE é a distensão difusa característica do tecido, apresentando-se classicamente com tensão cutânea palpável acentuada e crepitação na palpação., À medida que a SE progride, os requisitos subsequentes do ventilador e as pressões específicas do ventilador necessárias para manter uma oxigenação adequada podem deixar os profissionais presos num dilema clínico de aumento progressivo das pressões inspiradoras, em detrimento do agravamento da SE. Várias abordagens têm sido descritas na literatura para aliviar a pressão, incluindo o uso de incisões abertas, terapia de ferida de pressão negativa, drenos ou mediastinotomia cervical .,uma fêmea de 75 anos de idade foi inicialmente admitida na UCI após a esofagogastrectomia planeada para o cancro esofágico com mobilização laparoscópica do estômago e duodeno por uma toracotomia lateral esquerda e posterior puxamento gástrico para cima e reconstrução. Doentes o cancro do esófago foi um adenocarcinoma moderadamente diferenciado, parcialmente obstrutivo e circunferencial T4N1 (Fase IIIA), na junção gastroesofágica. Intraoperativamente, a pleura visceral do paciente foi violada, necessitando da colocação de dois tubos torácicos de 24 Fr., Após imagens subsequentes de raio-X torácico (CXR) 5 dias após a remoção dos tubos torácicos iniciais, foi observado que houve recorrência de um pequeno pneumotórax apical e um tubo torácico percutâneo foi subsequentemente colocado. Imagens pós-procedimento revelaram que o tubo percutâneo foi colocado diretamente no parênquima do pulmão direito, criando uma grande fuga de ar. Posteriormente, um tubo torácico aberto foi colocado ao lado da cama e 40 ml de sangue foi evacuado., Pouco depois da passagem do novo tubo torácico e o paciente desenvolveu necessidades crescentes de ventilador, o paciente começou a desenvolver sinais clínicos de SE. O exame físico revelou distensão generalizada do tecido do tronco superior e crepitação à palpação. Em poucas horas a distensão tecidular generalizada espalhou a cefaleia para envolver a parte superior do peito, pescoço e face. O paciente desenvolveu progressivamente se massivo e aumento das pressões de pico(Fig. 1). No dia seguinte, a paciente desenvolveu total incapacidade de abrir os olhos e suas pressões de Pico nas vias aéreas tornaram-se elevadas para 70 cm H2O., O paciente teve uma fuga de ar massiva e persistente e pressão negativa foi aumentada no sistema de drenagem do tubo torácico para -40 mmHg, sem qualquer melhoria na dinâmica respiratória. Em um esforço para descomprimir rapidamente a rápida evolução SE decidimos colocar três cateteres I. V. de 14 g 2 polegadas (Acuvance® Plus Safety I. V. Catheter-Smiths Medical ASD, Inc. Southington, TC) no tecido. A primeira agulha foi colocada na área da maior acumulação de ar na parede lateral superior direita do tórax(Fig. 2). A trajectória da agulha foi para o plano profundo da parede torácica., Após a colocação bem sucedida da agulha, houve uma libertação audível de ar imediatamente descomprimido. O ar subcutâneo continuou subsequentemente a descomprimir e verificou-se que estava em sincronia com o ciclo respiratório. Lateral para a agulha inicial outro angiocateter de 14 g foi colocado em uma direção oblíqua e transversal em um esforço para fornecer um local de drenagem para um plano de tecido mais superficial(Fig. 3). Por último, foi colocada uma terceira agulha de 14 g na parede torácica lateral superior esquerda contralateral dirigida numa direcção oblíqua profunda (Fig. 2)., Durante a colocação das três agulhas houve uma descarga de ar audível que foi evacuada e continuou a descomprimir uma vez na posição final. Após uma colocação bem sucedida, a agulha interior foi removida e o angiocateter de plástico sobrelotado foi deixado no lugar. Nas primeiras três horas houve uma mudança perceptível tanto na diminuição da distensão tecidular quanto na melhoria da dinâmica respiratória., O paciente continuou a melhorar progressivamente ao longo dos 24 h iniciais com resolução quase completa da SE e normalização da dinâmica do ventilador, mais notavelmente na normalização das pressões de pico das vias aéreas indicação alívio da compressão das vias aéreas. Os angiocatéteres foram posteriormente deixados no lugar por 24 h e removidos sem dificuldade. A medição do nível da pele até o centro proximal do cateter provou ser um meio simples para quantificar o grau de descompressão e, neste paciente, conseguimos atingir 3 cm de descompressão circunferencial (Fig. 4)., Às 24 horas, havia uma resolução quase completa de SE (Fig. 5).