Madame Lelica

DISCUSSÃO

o Dimensionamento de um PNA

Amplamente taught3,4 métodos de dimensionamento de um PNA incluem a comparação de uma promotoria que a largura dos pacientes dedo mindinho ou narinas. Na prática pediátrica, é também ensinado que um APN adequado irá apagar as nares.5

em 2002, um estudo 6 (Nível III) avaliou a validade da avaliação dos pequenos dedos ou nas dos sujeitos, a fim de obter um NPA adequado., Dez indivíduos caucasianos presentes na ressonância magnética electiva do crânio tiveram uma sequência adicional de exames realizados em ângulos retos ao chão nasal. A partir destes, o maior diâmetro NPA que caberia aos sujeitos foi calculado e comparado com os pequenos dedos e nas dos sujeitos (como medido nos exames). A única medida que se relacionava estreitamente com a anatomia nasal interna foi a distância medial—lateral da articulação interfalangeal distal do sujeito. O valor r da associação do lado direito era de 0,02 e do lado esquerdo 0.,11 (valores de 1 ou -1 indicam correlação completa e 0 sem correlação). As outras medições sobrestimaram a via aérea adequada em todos os casos. Por conseguinte, os métodos actualmente ensinados de dimensionamento das NPA são enganadores.

em 1993, Stoneham7 (Nível III) descreveu que um NPA corretamente colocado ficará logo acima da epiglote, separando o palato macio da parede posterior da orofaringe., Este conhecimento é essencial, se o NPA é para ser corretamente dimensionada em pacientes: se as vias respiratórias é muito curto que não vai conseguir separar o palato mole da faringe e se por muito tempo pode passar para a laringe e a agravar a tosse e a mordaça reflexos ou passar anterior à epiglote para o vallecula, um cego final de bolsa, onde paradoxal obstrução das vias aéreas pode ocorrer se o NPA lúmen é pressionado contra a tecidos moles. Stoneham observou que o NPA ideal deveria estar aproximadamente 10 mm acima da epiglote.,

assim, o fator importante para dimensionar um NPA não é a largura do tubo, mas sim o comprimento. No estudo, o Stoneham identificou claramente uma relação entre a distância de nares—epiglottis (N-E) e a altura do sujeito. 120 indivíduos adultos caucasianos, sob anestesia geral, tiveram a sua distância N-E. A altura do sujeito estava correlacionada com esta distância e era independente do sexo do paciente. A altura média das fêmeas de Stoneham (163 cm/5′ 4″) tinha uma distância N-E de 140 mm (95% IC 136.1–143.5 mm) e machos (178 cm/5′ 10″) uma distância N-E de 159 mm (95% IC 156.1–161.2 mm)., Aceitando que a via aérea deve estar 10 mm acima da altura média da epiglote, as fêmeas neste estudo necessitam de um NPA Tamanho 6 Portex™ (130 mm de comprimento) e, da mesma forma, a altura média dos machos tamanho 7 Portex™ (150 mm de comprimento) NPA. Devido à associação entre a altura do sujeito e a distância N-E um NPA adequado pode ser rapidamente selecionado – por exemplo, um homem alto requer um tamanho 8 NPA e um homem baixo um tamanho 6. Uma fêmea alta Tamanho 7 e uma fêmea curta Tamanho 6 com o pino de segurança colocado a 1 cm da flange.a tabela 1 apresenta um gráfico de dimensionamento baseado no trabalho de Stoneham., As sugestões são baseadas na evidência apresentada, mas a seleção final dependerá da resposta clínica.

A associação entre sujeito altura e N-E a distância também tem sido identificado em 73 Chinês subjects8 (nível III). Nesta série a distância masculina N-E foi 160 +/− 10 mm e fêmeas 150 +/− 9 parece que esta tendência também se aplica à prática pediátrica., Um estudo de 413 lactentes com menos de 12 meses identificou também uma associação entre a altura do indivíduo e a distância entre os nares e as cordas vocais com um valor r de 0, 83 (p = 0, 0001)9 (Nível III). Este estudo também identificou uma associação muito próxima entre a distância nares-vocal da corda e a distância ponta-orelha do nariz (Ver Tabela 2). Para colocar o NPA em lactentes, o comprimento de inserção deve, portanto, ser ligeiramente inferior a esta medição antropométrica.,

Contra-indicações e indicações de uso

a Partir de comentários de paramédico prática, é evidente que o uso do NPA fora do hospital é limitado. In 2000, a review of national paramedic practice identified that only 27% of UK NHS Ambulance Trusts provide their paramedics with NPA’S10 (Level IV)., Uma nova revisão em 2002, na sequência da publicação das orientações nacionais que apoiam a utilização do APN, concluiu que esta prática tinha aumentado, mas apenas para 55%. Similarly in 2003 only 21% of Ambulance Trusts would permit their paramedics to use NPA’s in pediatric care11 (level IV).

a escala de uso de NPA em hospitais é menos clara. No entanto, é a observação dos autores que as NPAs são usadas menos frequentemente do que as OPAs. Não está claro por que razão isso pode acontecer. São baratos e fáceis de usar. É possível que o medo de complicações associadas com o NPA tenha limitado seu uso., É amplamente ensinado que uma fractura craniana basal suspeita ou conhecida é uma contra-indicação à colocação NPA. Esta abordagem baseia-se em dois relatórios de casos individuais 12,13 (Nível V). Esta contra-indicação deve ser interpretada no contexto apropriado: face a obstrução das vias aéreas e à possibilidade de fractura basal do crânio, um salvador deve proteger as vias aéreas antes de qualquer outra gestão. Nos hospitais, quando um paciente é conhecido por ter uma fratura basal do crânio, é altamente provável que este terá sido diagnosticado após uma tomografia computadorizada., Neste cenário, a questão da assistência nas vias aéreas já terá sido abordada. Antes de uma Tac, o diagnóstico de uma fractura basal do crânio só pode ser presumido pela presença ou ausência de características clínicas. Estes incluem sangue ou líquido cefalorraquidiano dos ouvidos ou nariz e nódoas negras em torno do processo mastóide ou olhos. Deve ser apreciado que o sangue do nariz de pacientes com lesões traumáticas é muito comum como é o sangue na orelha externa (que pingou na orelha ao invés de a partir de dentro). O LCR é um líquido límpido e a sua IDENTIFICAÇÃO é difícil, mesmo no hospital., Os testes mais simples, o sinal de halo ou a presença de glicose,são fáceis de realizar, mas têm uma baixa sensibilidade e especificidade 14, 15 (Nível III). O padrão-ouro para o diagnóstico laboratorial de CSF é a presença de beta-2-transferrina,14 isso no entanto, não tem valor prático, uma vez que os resultados são relatados em 4 dias. As contusões em torno do mastóide ou dos olhos também são comuns após o trauma e é mais provável que esteja associado a lesão do tecido mole do que uma fratura basal do crânio.,fora do hospital e particularmente em condições pré-hospitalares pouco claras ou molhadas, o reconhecimento do LCR pelo nariz ou orelhas é quase impossível. Além disso, o desenvolvimento desta equimose levará algum tempo e é improvável que se tenha desenvolvido quando o paciente está nos estágios iniciais de ressuscitação, seja no ambiente pré-hospitalar ou após a chegada ao Serviço de emergência. Por conseguinte, as características clínicas são vagas e a confiança na sua presença ou ausência pode dissuadir desnecessariamente o uso do NPA.,

a evidência para evitar NPAs em casos de fratura basal do crânio é baseada apenas em dois casos relatados. Proteger as vias respiratórias numa emergência tem precedência sobre uma suspeita de fractura no crânio basal. A APE é uma alternativa óbvia, mas na prática um paciente deve ter um nível consciente muito abaixo daquele em que um APN será tolerado. Se for colocada uma APE e agravar o reflexo gag, o risco de vómitos, aspiração e aumento da pressão intra-craniana aumenta.,ao ensinar o uso do NPA, o foco precisa mudar do medo de contra-indicações para métodos de colocação segura para evitar a colocação intracraniana. Isto precisa enfatizar o levantamento das narinas para revelar a via aérea nasal e a colocação do NPA paralelo ao chão nasal, em vez de para cima em direção à placa cribriforme do osso etmóide. Lubrificação, rotação suave do NPA e tentar ambas as narinas são outros métodos que facilitarão a inserção. Estes irão reduzir qualquer risco de complicação frequentemente citada, mas muito pouco frequente, da colocação de tubo intracraniano.,outras complicações da colocação dos APN relacionam-se com danos nos tecidos moles da mucosa nasal. A mucosa é forrada com epitélio colunar pseudostratificado e tecido vascular que é semelhante ao tecido eréctil do pênis. Este tecido permite a variação cíclica normal do volume das vias aéreas e altera o fluxo de ar entre as narinas. Pode ser retirado do periósteo da parede nasal, causando hemorragia. Este é um problema relativamente comum associado com a inserção NPA., Se for detectada resistência aquando da colocação de um NPA, recomenda-se, portanto, que a outra narina seja utilizada para minimizar este risco. Uma comparação do trauma do tecido mole nasal como resultado da colocação de NPA não encontrou diferença entre as taxas de hemorragia entre enfermeiros ou anestesistas experimentados16 (Nível III).

outra complicação rara é a migração para a nasofaringe de toda a NPA17,18 (Nível V), é por esta razão que a Portex NPA tem uma flange e é fornecida com um pin de segurança.