Parafraseando W. B. Matthews sobre ” tontura,’ não pode haver alguns médicos tão dedicado à sua arte que eles não experimentam um ligeiro declínio nos espíritos quando eles descobrem que um paciente de ressonância magnética do cérebro mostra inespecíficas da substância branca em T2-hiperintenso lesões compatíveis com a doença microvascular, desmielinização, enxaqueca, ou outras causas.1 a situação é particularmente irritante se o paciente com múltiplas lesões cerebrais não específicas também tem múltiplos sintomas sensoriais, vestibulares, cognitivos e afetivos não específicos., Poderia este paciente ter esclerose múltipla (MS), um transtorno neuroinflamatório potencialmente incapacitante caracterizado por sintomatologia diversa e multiplicidade de lesões de matéria branca?
o autor argumenta que num doente sem história clínica de recidivas tipo MS e um exame neurológico normal-MS improvável—a ausência de lesões típicas da desmielinização torna o diagnóstico de MS insustentável. Esta argumentação baseia-se na premissa de que os sinais de desmielinização cerebral em IRM são suficientemente reconhecíveis e característicos para serem considerados uma condição sine qua non do diagnóstico de em.,2 um corolário é que a presença de múltiplas lesões de matéria branca não aumenta a probabilidade de EM, desde que nenhuma, ou muito poucas, das lesões são típicas da em.a questão principal, então, é se a ressonância magnética de um paciente mostra lesões tipo MS. Para responder a esta questão tão importante, proponho uma abordagem sistemática e baseada em listas de verificação para rever a ressonância magnética cerebral e tenho desenvolvido a lista de verificação da lesão da esclerose múltipla com base na minha experiência clínica e extensa revisão da literatura. Ainda não foi validado.,
A MS Lesão lista de verificação
O MS Lesão lista de verificação fornece breves definições para 10 tipos de lesões que são melhor apreciadas em axial ou sagital T2-weighted (T2W) e fluido atenuado inversão de recuperação (FLAIR) sequências. Exemplos típicos são mostrados nas figuras 1-8. Apenas as lesões que estejam em conformidade com uma descrição na lista de verificação da lesão em devem ser consideradas distintamente como MS-like. Por exemplo, os dedos de Dawson (ver Figura 6) devem estar firmemente em contacto com os ventrículos, como descrito originalmente por Dawson.,3 As lesões Justacorticais, mais bem observadas nas sequências de ar de FLAIR (ver Figura 8), devem ser contíguas ao córtex.As lesões cerebrais de 4 MS podem ser vistas mais claramente na sequência T2W do que na FLAIR e só devem ser consideradas distintamente como MS se elas limarem o espaço subaracnóide ou um ventrículo (ver figuras 1-4).5 MS As lesões do corpo caloso devem fazer fronteira com a interface calososeptal no toque sagital, como Na Figura 7.
Figura 1. Lesão na zona de entrada da raiz nervosa. Seta: lesão ao longo da raiz trigeminal esquerda; os nervos trigeminais são vistos nas cisternas pré-continas.,
Figura 2. Lesões no hemisfério cerebelar. Duas pequenas lesões desmielinizantes são vistas no hemisfério cerebelar direito. Note que há também uma lesão típica periférica do tronco cerebral que parece rastrear ao longo da raiz do nervo glossofaríngeo esquerdo.
a Figura 3. Lesões no cerebelo médio. Lesões bilaterais do pedúnculo cerebelar médio (MCP), bem como lesões dentro dos pons basilar e hemisférios cerebelares.,
Figura 4. Lesão Medial longitudinal do fascículo. Uma lesão vertical no mesencéfalo Central envolve o fascículo longitudinal medial perto da borda dorsal e se espalha até a superfície ventral dando uma aparência de um mesencéfalo dividido. O quisto do lobo temporal direito é um achado incidental.
Figura 5. Lesão do lobo temporal Inferior., Uma lesão J invertida está no lobo temporal inferior esquerdo, e uma lesão mais sutil está no lobo temporal direito. Repare na lesão cerebral periférica no mesencéfalo esquerdo e uma lesão no córtex temporal esquerdo.
Figura 6. Lesões adjacentes ao ventrículo lateral (dedos de Dawson). A ressonância magnética de um paciente com esclerose múltipla precoce mostra alguns dedos de Dawson na imagem de recuperação de inversão atenuada do fluido sagital (FLAIR) (a). A ressonância magnética de um paciente com esclerose múltipla mais avançada mostra numerosos dedos de Dawson na imagem axial FLAIR (B).,
a Figura 7. Lesão Corpus calosum. A lesão do corpo caloso (seta) é fácil de apreciar na imagem do meio-saco à esquerda. A mesma lesão colossal também pode ser vista em um T2 axial à direita.
Figura 8. Lesões corticais, juxtacórticas e lesões de fibras U Setas: múltiplas pequenas lesões justacórticas e corticais ao longo dos hemisférios cerebrais. Por definição, nenhuma matéria branca pode interpor-se entre uma lesão juxtacortical e o córtex., Note lesões em fibras U ao longo das fibras arqueadas no lóbulo frontal esquerdo médio, altamente característica da desmielinização e não visto no envelhecimento normal ou doença vascular.
Usando a lista de verificação da lesão em, um clínico pode marcar cada um dos 10 tipos de lesão como presente ou ausente e notar quantos de cada um são encontrados na sequência T2W/FLAIR do seu paciente., Se nenhum ou apenas um dos 10 tipos de está presente, e se o paciente não tiver histórico de MS-como recaídas, neurológicos progressão da doença, ou anormalidades no exame (por exemplo, defeito pupilar aferente, extraocular ou déficits sensoriais, de longo trato de sinais), o diagnóstico de uma doença desmielinizante não deve ser feito. Num doente com elevada probabilidade, mesmo os resultados normais ou quase normais de IRM cerebral não excluem necessariamente um diagnóstico de em., Um doente pode ter predominantemente em espinhal, caso em que o cérebro pode ser poupado em grande parte de lesões, enquanto a IRM da espinal medula contém lesões intramedulares de segmento curto, típicas da desmielinização.Outro cenário raro é um paciente com história de uma recaída clássica do tipo MS (por exemplo, neurite óptica ou síndrome do tronco cerebral), no qual uma lesão pode ter resolvido em ressonâncias magnéticas subsequentes.,uma advertência adicional diz respeito ao cenário em que, contrariamente às expectativas, a IRM cerebral, num doente com esclerose múltipla improvável, apresenta resultados sugestivos de em (ou seja, lesões múltiplas que correspondem aos critérios da lista de verificação da lesão em). Neste caso, a possibilidade de em pré—clínica ou assintomática—síndrome radiologicamente isolada-deve ser mantida mesmo na ausência de história clínica consistente com em., Neste caso, uma avaliação mais abrangente pode ser indicada, incluindo ressonância magnética da medula espinhal, punção lombar e líquido céfalo-raquidiano (LCR) análise, ocular tomografia computadorizada (OCT), e de referência especializado MS centro.
a lista de verificação da lesão MS Versus os critérios de Barkhof
a lista de verificação da lesão MS difere dos critérios de Barkhof para MS (caixa) em dois aspectos-chave.,7 Primeiro, Barkhof imagem critérios foram “criados para prever o desenvolvimento de MS, em um paciente com clinicamente síndrome isolada (CEI), que sugerem desmielinização inflamatória, uma síndrome clínica típica de MS. 8” critérios de Barkhof não foram projetados para ser aplicada em pacientes sem suspeita de MS (por exemplo, um caso de dor de cabeça crônica) em que eles são mais propensos a produzir um falso-positivo de um verdadeiro resultado positivo.9 este aviso é muitas vezes perdido na tradução, em parte porque os radiologistas são raramente informados da probabilidade de um paciente para a em., A lista de verificação da lesão em é uma ferramenta de triagem que enfatiza a sensibilidade sobre a especificidade, projetada para ajudar a excluir MS em um paciente de baixa probabilidade referido a RM para dor de cabeça, fadiga, tontura, ou algum outro sintoma não localizante.em segundo lugar, a lista de verificação da lesão em centra-se exclusivamente em achados que ajudam a diferenciar a em de outras etiologias, o mais importante é o envelhecimento normal e a doença vascular. Por exemplo, lesões subcorticais ou basais de gânglios, apesar do número, não ajudam a separar A Em da doença microvascular., Lesões discretas no lobo temporal inferior, por outro lado, são comuns em MS e raras em doenças microvasculares. Assim, as lesões inferiores do lobo temporal estão incluídas, e as lesões subcorticais e basais dos gânglios, apesar de sua ubiquidade em MS, não estão. Da mesma forma, só estão incluídas as lesões cerebrais que delimitam o espaço CSF. As lesões cerebrais mais interiorly localizadas que não fazem fronteira com o espaço CSF ocorrem em MS, mas são omitidas porque são menos úteis para diferenciar em.,
RMN Red Flags
para discriminar ainda mais MS de seus mímicos, descobertas que são atípicas para MS são compiladas como a lista de MS Red Flag. O rastreio destes envolve a revisão de sequências ponderadas em T2 e não ponderadas em T2. A lista de verificação do MS Red Flag destina-se a alertar o clínico de que uma busca por um diagnóstico alternativo está em ordem e pode apontar para uma etiologia específica.7,10,11
limitações da abordagem da lista de verificação
a lista de verificação da lesão do em reflecte a experiência do autor e a revisão da literatura e ainda não foi validada., Desenvolvido por um clínico para os médicos, é concebido como uma forma rápida e prática ferramenta para tentar determinar se os resultados de MRI de apoio diagnóstico de MS. O MS Lesão lista de verificação não substitui a revisão pela qualificado neuroradiologists que leva em conta uma gama completa de funcionalidades que podem ajudar a discriminar MS de outras causas (por exemplo, lesionada da intensidade do sinal em várias sequências, a forma, a presença de realce pelo gadolínio) e avalia a presença de uma grande variedade de processos patológicos.12 -, 13 uma terceira limitação é a disponibilidade e a qualidade das imagens de ressonância magnética relevantes para revisão., Se os parâmetros do exame de um doente se desviarem materialmente do protocolo de IRM recomendado para A Em,pode não ser possível uma avaliação exaustiva das lesões desmielinizantes.os relatórios de Radiologia podem não ser específicos, deixando incerteza quanto ao facto de a IRM confirmar ou confundir o diagnóstico de em. A menção da doença desmielinizante em pacientes com poucas ou nenhumas características radiográficas de esclerose múltipla é a causa mais comum de diagnóstico errado de esclerose múltipla.,15 é benéfico, talvez até imperativo, para os médicos que diagnosticam a em para adquirir o conjunto de habilidades necessárias para rever independentemente ressonância magnética cerebral para evidência de desmielinização. Este artigo descreve uma abordagem prática, baseada em listas de verificação para o praticante clínico e estagiário de Neurologia. Esperançosamente, a publicação da lista de verificação da lesão da em ajudará a reduzir o diagnóstico errado suportado por IRM de, com os seus custos psicológicos, económicos e medicolegais atendidos, e estimulará a pesquisa para melhorar a notificação de IRM em suspeita de em
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Ilya Kister MD, FAAN
Diretor, NYU Esclerose Múltipla Programa de bolsas,
Professor Associado de Neurologia, NYU School of Medicine
New York, NY
O autor agradece os comentários e feedback
Divulgação
O autor tem servido científica conselhos consultivos para a Biogen Idec e a Genentech e recebeu o apoio à investigação de Guthy-Jackson Fundação de Caridade, Sociedade nacional de Esclerose Múltipla, Biogen-Idec, Serono, a Genzyme, a Genentech, e a Novartis.